第二部分《康复功能评定学》50%

第一章   总论

掌握：康复评定的主要内容、注意事项。

熟悉：康复评定的方法和实施过程。

了解：康复评定的概念、对象、意义和作用。

1.1.康复评定概述：康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。

1.2.康复评定的方法：定性评定：肉眼观察和问卷调查；半定量评定：分为若干个等级或阶段；定量评定。

1.3.康复评定的内容：康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括①躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；②精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。

1.4.康复评定的实施过程：目前普遍采用的方法是SOAP法，即：

S(subjective data主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；

O(objective data客观资料)：患者的客观体征和功能表现；

A(assessment评定)：对上述资料进行整理和分析；

P(plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。

1.5.评定的注意事项：

1）既要全面，又要有针对性。

2）选择适当的评定方法。

3）评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。

4）评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。

5）评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。

6）评定一般要做三次，然后求出平均值。

7）健侧与患侧要进行对照。

8）评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。

第二章   人体形态评定

掌握：常见异常姿势及其评定。

熟悉：正常姿势及其评定，体表标志确认，身体长度、围度、身高及体重测量、身体素质评定。

了解:人体形态评定的发展概况、主要内容。

2.1.人体形态评定的发展概况、主要内容。

2.2.正常姿势及其评定：身体姿势（posture）是指身体各部在空间的相对位置，它反映人体骨骼、肌肉、内脏器官、神经系统等各组织间的力学关系。正确的身体姿势应具备如下条件：具有能使机体处于稳定状态的力学条件；肌肉为维持正常姿势所承受的负荷不大；不妨碍内脏器官功能；表现出人体的美感和良好的精神面貌。

2.3.常见异常姿势及其评定：侧面观，正常颈曲和腰曲度介于3～5cm之间，1）头向前倾斜；2）胸脊柱后凸驼背；3）平背；4）鞍背；5）胸部畸形：扁平胸、圆柱胸、鸡胸、漏斗胸、不对称胸；6）骨盆后倾；7）骨盆前倾；8）膝过伸；9）膝屈曲。后面观：1）头部倾斜；2）肩下垂；3）肩内旋、外旋； 4）脊柱侧弯；5）骨盆向侧方倾斜；6）骨盆旋转；7）扁平足；8）高弓足。前面观：1）下颌骨不对称；2）锁骨和其他关节不对称；3）髋外旋、髋内旋；4）膝外翻；5）膝内翻； 6）胫骨外旋；7）胫骨内旋； 8）拇外翻；9）爪形趾。异常姿势的影响：肌肉和韧带失平衡、关节负重增加和压力分布异常、继发性功能障碍、诱发疼痛。

2.4.体表标志确认，身体长度、围度、身高及体重测量、身体素质评定。

第三章   心肺功能评定

第一节  心功能评定

掌握：心功能分级、心电运动试验。

1.心功能分级：

2.心电运动试验：

1）通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。

2）心电运动试验的目的：为制定运动处方提供依据、冠心病的早期诊断、判定冠状动脉病变的严重程度及预后、发现潜在的心律失常和鉴别良性及器质性律失常、确定患者进行运动的危险性、评定运动锻炼和康复治疗的效果。

3）心电运动试验的种类：按所用设备分类（1）活动平板试验：活动平板（Treadmill）试验又称跑台试验，其是让受检者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后达到预期的运动目标。（2）踏车试验：坐位和卧位踏车试验（Bicycle Ergometer）等为下肢用力的试验，用于下肢运动障碍者的手摇功率计（臂功率计）试验为上肢试验；（3）便携式运动负荷仪；（4）台阶试验；按终止试验的运动强度分类：（1）极量运动试验（maximal exercise testing）：极量运动试验可按性别和年龄推算的预计最大心率（220－年龄）做为终止试验的标准。适用于运动员及健康的青年人，以测定个体最大作功能力、最大心率和最大摄氧量；（2）亚（次）极量运动试验：运动至心率达到亚极量心率，即按年龄预计最大心率（220 －年龄）的85％或达到参照值（195 －年龄）时结束试验。此试验可用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。（3）症状限制运动试验：运动进行至出现必须停止运动的指征（症状、体征、心率、血压或心电图改变等）为止。症状限制性运动试验是临床上最常用的方法，用于冠心病诊断，评定正常人和病情稳定的心脏病患者的心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。（4）低水平运动试验（low level exercise testing）：运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。即运动中最高心率达到130～140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加20～40mmHg；运动强度达3～4METs作为终止试验的标准。此法目的在于检测从事轻度活动及日常生活活动的耐受能力。低水平运动验是临床上常用的方法，适用于急性心肌梗塞后或心脏术后早期康复病例，以及其它病情较重者，作为出院评价、决定运动处方、预告危险及用药的参考。

4）运动试验的禁忌证：绝对禁忌证：急性心肌梗死（2天内）、药物未控制的不稳定型心绞痛、引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常、严重动脉新狭窄、未控制的症状明显的心力衰竭、急性肺动脉栓塞和肺梗死、急性心肌炎或心包炎、急性主动脉夹层。相对禁忌证：左右冠状动脉主干狭窄和同等病变、中度瓣膜狭窄性心脏病、明显的心动过速或过缓、肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变、电解质紊乱、高度房室传导阻滞及高度窦房传导阻滞、严重动脉压升高、精神障碍或肢体活动障碍,不能配合进行运动。

5）运动试验方案、结果及意义。

第二节  肺功能评定

掌握：呼吸困难分级。

熟悉：肺容积与肺通气功能测定、运动气体代谢测定。

了解：肺功能评定的目的意义。

1.呼吸困难分级：

2.肺容积：肺容积是指安静状态下，测定一次呼吸所出现的容积变化，其组成包括八项，其中潮气量、补吸气量、补呼气量和残气量称为基础肺容积；深吸气量、功能残气量、肺活量和肺总量称为基础肺活量。除残气量和肺总量需先测定功能残气量后求得外，其余指标可用肺量计直接测定。

3.通气功能：是指在单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和流速，又称动态肺容积。凡能影响呼吸频率和呼吸幅度的生理、病理因素，均可影响通气量。进入肺的气量，部分存留在气道内不参与气体交换，称无效腔气即死腔气（VD）；部分进入肺泡参与气体交换，称为肺泡通气量（VA）。

4.运动气体代谢测定：通过呼吸气分析，推算体内气体代谢情况的一种检测方法，因为无创、可反复、动态观察，在康复医学功能评定中应用价值较大：摄氧量、最大摄氧量、代谢当量、无氧阈。

第四章   人体发育评定

掌握：脑性瘫痪儿童评定。

熟悉：反射评定的方法、结果与治疗技术的分析。

了解：反射发育的基本特点。

4.1.反射发育的基本特点：反射活动是动作行为产生的前提，反射发育具有时间性，中枢神经系统的损害引起反射发育的延迟或倒退。

4.2.评定方法：脊髓水平反射（原始反射），脑干水平反射，中脑水平反射，大脑水平反射，检查注意事项。

4.3.评定结果与治疗技术的分析：评定结果的分析，治疗技术的考虑。

4.4.脑性瘫痪儿童的评定：评定的原则和内容，Key months常用检查项目表，小儿神经发育的综合评定：肌张力、自发运动或行为的观察，姿势发育的评定，精细运动的发育，反射运动发育的评定，言语发育的评定。

第五章   认知功能评定

掌握：意识障碍评定、Glasgow昏迷量表 、简明精神状态检查（MMSE）、认知功能筛查量表、记忆力障碍评定。

熟悉：认知功能障碍的内容、注意力障碍评定、知觉障碍评定、执行功能障碍评定

了解：神经心理学的基本概念、临床神经心理学的评定方法、情绪情感障碍的评定。

5.1.神经心理学的基本概念：神经心理学（Neuropsychology）定义、研究内容、临床神经心理学的评定方法；临床神经心理学评定的主要内容；神经心理学评定的类型；评定报告的书写；神经心理学评定在康复医学中的作用；神经心理学评定的注意事项；

5.2.认知功能障碍的定义，认知功能障碍的内容；意识障碍评定：意识状态的初步判断、Glasgow昏迷量表，简明精神状态检查（MMSE）；认知功能筛查量表；注意力障的评定；记忆障碍的评定；知觉障碍评定；执行功能障碍的评定；

5.3.抑郁（Depression）、焦虑（Anxiety）；抑郁量表、焦虑量表。

第六章   言语功能评定

掌握：失语症评定。

熟悉：言语语言障碍的基本概念、言语语言障碍的筛选、构音障碍的评定、儿童语言发育迟缓的评定。

了解：言语和语言的概念、言语产生的机制、语言的特征。

6.1.言语和语言的概念、言语产生的机制；语言的特征：任意性（arbitrariness）语义性（semanticity）离散性（discreteness）双重性（duality of patterning）生成性 （productivity）置换性 （displacement）。

6.2.言语语言障碍筛选方法；

6.3.失语症评定：失语症是指神经系统的高级部位-大脑半球发生了器质性损伤，引起语言交际过程中，语言的感知辨认、理解接收、组织运用及表达等功能的某一或某几方面失调的现象，其实质是语言和思维二者双向转译机制的崩溃和中断。失语症临床表现；失语症的检查方法：北京医科大学汉语失语检查方法、北京医院汉语失语症检查法、中国康复研究中心汉语标准失语症检查、临床汉语言语测评方法；失语症的分类：国内常用的失语症分类方法；各型失语症的主要特征；

6.4.失写症 (agraphia)分类、特点；失读症（alexia）；

6.5.构音障碍的功能评定主要检查方法：中国康复研究中心构音障碍检查法、河北省人民医院构音障碍评定法；

6.6.儿童语言发育迟缓的评定。

第七章   感觉评定

掌握：疼痛的评定。

熟悉：感觉障碍的临床分类和分型、躯体感觉的检查和评定。

了解：感觉的解剖及生理学基础、儿童听力评估和测试、视功能诊断和评定方法。

7.1.感受器的定义和分类、感觉传导通路；

7.2.感觉障碍的临床分类和分型：刺激性症状：感觉过敏（hyperesthesia、感觉倒错（dysesthesia） 、感觉过度（hyperpathia）、感觉异常（paresthesia） 、感觉错位 （alloesthesia）、疼痛（pain）；  抑制性症状：感觉缺失（anesthesia）、感觉减退（hypoesthesia）；

7.3.感觉障碍的分型及特点；

7.4.躯体感觉的检查和评定的评定设备、感觉评定适应证及禁忌证；

7.5.躯体感觉的检查和评定的评定方法、注意事项；

7.6.疼痛的分类：ICF国际功能、残疾和健康分类：1）全身性疼痛，2）身体单一部位疼痛：包括头和颈部疼痛、胸部疼痛、胃和腹部疼痛、背部疼痛、上肢疼痛、下肢疼痛、关节疼痛、其他特指的身体单一部位疼痛、身体单一部位疼痛未特指，3）身体多部位疼痛，4）生皮节段辐射状疼痛，5）节段或区域上辐射状疼痛，6）其他特指或未特指的痛觉，7）其他特指的感觉功能和疼痛，8）感觉功能和疼痛未特指其他特指的身体单一部位疼痛；根据临床症状疼痛分类：1）中枢性疼痛  例如丘脑综合症、幻肢痛，2）外周性疼痛（1）内脏痛：胆囊炎、胆结石、肾结石、消化性溃疡、冠心病等；（2）躯体痛：深部肌肉、骨、关节、结締组织的疼痛以及浅部的各种皮肤疼痛等，3）心因性疼痛  癔病性疼痛、精神性疼痛；根据疼痛的持续时间分类：1）急性疼痛：1个月以内。2）慢性疼痛：6个月以上。3）亚急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之间约3个月。4）再发性急性疼痛：数月或数年中不连续的有限的急性发作。

7.7.疼痛的常用的评定方法：压力测痛法、45区体表面积评分法、视觉模拟评分（VAS）、口述分级评分法（VRS、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）、疼痛日记评定法、Oswestry功能障碍指数、疼痛行为记录评定、小儿疼痛的评定。

7.8.儿童听力评估和测试、视功能诊断和评定方法。

第八章   肌张力评定

掌握：痉挛评定量表及注意事项。

熟悉：肌张力的检查方法、临床分级、反射检查、被动运动评定、主动运动评定、功能评定、痉挛步态的评定；熟悉痉挛发生的病理生理机制、痉挛的临床意义。

了解：肌张力的表现、常见的肌张力异常，了解钟摆试验、屈曲维持试验、便携式测力计方法、等速装置评定方法，了解电生理评定方法。

8.1.肌张力（muscle tone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的；是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。

8.2.肌张力分类：

1）正常肌张力分类：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力； 　

2）异常肌张力分类：肌张力减低（迟缓）、肌张力增高（痉挛）、肌张力障碍。

8.3.正常肌张力的特征；影响肌张力的因素。

8.4.常见的肌张力异常：痉挛、僵硬、肌张力障碍、肌张力驰缓；

8.5.肌张力的检查方法： 肌张力降低、肌张力增高、影响肌张力异常临床检查的因素；

8.6.临床分级、反射检查、被动运动评定、主动运动评定、功能评定、痉挛步态的评定。

8.7.痉挛发生的病理生理机制、痉挛的临床意义。

8.8.痉挛的评定量表：改良Ashworth分级法、Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、股内收肌张力量表、临床痉挛指数、Oswestry 等级量表 、改良Tardieu 量、Rivermead运动指数 、Tufts运动功能评定、九柱孔检查、改良Barthel指数、功能独立性评定。

8.9.痉挛评定量表应用注意事项。

8.10.生物力学评定方法：钟摆试验、屈曲维持试验、便携式测力计方法、等速装置评定方法。

8.11.电生理评定方法。

第九章   肌力评定

掌握：徒手肌力检查分级标准、注意事项。

熟悉：主要肌肉的手法检查方法。

了解：肌力概述、常用仪器评定肌力。

9.1.肌肉的分类；肌肉收缩的类型：等张收缩、等长收缩、等速收缩；影响肌力的因素：肌肉的生理横断面、肌肉的募集、肌肉的初长度、肌纤维走向与肌腱长轴的关系、杠杆效率、中枢神经系统调节功能的协调性。

9.2.徒手肌力评定：

1）分级标准

Lovett分级法                                                    

M．R．C分级法                                                   

    2）注意事项：注意适用范围，主要适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元疾患所引起的肌力变化（尤为肌力低下）的程度及范围，上运动神经元疾患（如脑瘫、继发于脑血管意外的偏瘫等）虽存在肌力低下，但由于反射活动的变化和整个肌肉协同运动的改变，因此不宜采用徒手肌力评定方法；注意评定过程中的规范化；注意避免评定中患者的疼痛和疲劳感；注意对特殊情况的评定。